Formularz adopcyjny

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Imię i nazwisko
Adres

Adoptując shibę spod skrzydeł Stowarzyszenia współtworzysz naszą wielką psio-ludzką rodzinę. Czy nie będzie Ci przeszkadzać, że skrócimy dystans, pominiemy dyplomację i nawiążemy szczery i bezpośredni dialog?

A więc do dzieła:

Czy jesteś gotowa/gotów na adopcję psa z obciążeniami zdrowotnymi, wymagającego stałej opieki weterynaryjnej, w tym kontrolnych wizyt, diagnostyki, przyjmowania leków i przeprowadzenia ewentualnych zabiegów poprawiających komfort życia psa lub ratujących jego życie?
(czy dzieci boją się psów, czy miały do tej pory jakiekolwiek trudne lub przykre doświadczenia z psami?)
a) miasto/wieś - jak duże? b) mieszkanie czy dom? jaki metraż ? c) własne czy wynajmowane? Jeżeli wynajmowane, to czy właściciel lokalu wyraża zgodę na obecność zwierząt? d) opisz swoją okolicę (centrum miasta/obrzeże/mało/dużo zieleni itp.)
(ile czasu w ciągu dnia spędzacie poza domem? jak lubicie spędzać wolny czas? czy często wyjeżdżacie np. służbowo? itp.)
(jeśli tak, napisz kilka słów o swoim psie/psach - rasa, pochodzenie, długość życia, przyczyna odejścia)
(jeśli tak, napisz kilka słów na ich temat obecnych zwierząt: liczba/ gatunek/ rasa/ jak długo jesteście razem/ wiek zwierzaka/ stosunek do innych zwierząt?
(maksymalnie rok? kilka lat? na zawsze czyli aż pies odejdzie za tęczowy most? a może decyzja jeszcze nie zapadła?)
(ile razy dziennie pies wyjdzie na spacer? jak długie będą spacery? gdzie pies będzie spacerować: po Twojej posesji, w mieście, w terenie podmiejskim, w terenie otwartym typu las/łąka
(gdzie będzie spał, gdzie będzie przebywał podczas nieobecności Twojej i innych domowników? Gdzie będzie przebywał i spał, gdy Ty lub inny domownik będziecie w domu?
Czy w imię dobra adoptowanego psa wyrażasz zgodę na utrzymywanie stałego kontaktu z wolontariuszem Stowarzyszenia Shiby w Potrzebie, w tym informowanie o ewentualnej zmianie adresu zamieszkania lub Twoich danych kontaktowych?
Czy zgodzisz się na wizytę przedadopcyjną oraz wizytę poadopcyjną, która zostanie przeprowadzona przez przedstawiciela Stowarzyszenia lub wolontariusza działającego na jego zlecenie i upoważnienie, w ustalonym przez strony miejscu i czasie?
Czy wyrażasz zgodę na podpisanie umowy adopcyjnej, w której zawarta jest klauzula, że Opiekun zobowiązuje się, że nie pozbędzie się, nie sprzeda, nie porzuci, nie odda psa osobom trzecim bez uzyskania pisemnej zgody reprezentantów Stowarzyszenia, a w sytuacji, gdy nie będziecie mogli psa zatrzymać

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych w niniejszej ankiecie, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu adopcyjnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Shiby w Potrzebie z siedzibą w Warszawie przy ul. Homera 25, (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO)). 

Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Stowarzyszenie informacji dotyczących działalności statutowej poprzez środki masowego przekazu na adres e-mail, adres zamieszkania oraz numer telefonu komórkowego, podane przeze mnie świadomie i dobrowolnie w powyższej ankiecie adopcyjnej, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1

Obowiązek informacyjny dla osób podchodzących do procesu adopcyjnego zwierząt w związku z przetwarzaniem danych osobowych:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Shiby w Potrzebie (zwane dalej: „Administratorem”), z siedzibą przy ul. Homera 25 w Warszawie. 
  2. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Homera 25, 04-624 Warszawa, telefonicznie: 605839464 lub drogą mailową: shibywpotrzebie@gmail.com
  3. Administrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych.
  4. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane na podstawie Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), tj. w oparciu o zgodę osoby, której dane dotyczą i ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt.
  5. Przetwarzanie danych odbywa się w celu przeprowadzenia procesu adopcji (w tym: weryfikacji rodziny adopcyjnej, dokumentów, faktycznego przekazania zwierząt) oraz późniejszej pracy i wszelkich kontaktów z rodziną adopcyjną.
  6. Dane osobowe nie pochodzą od stron trzecich.
  7. Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
  8. Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom tylko na podstawie przepisów prawa, w tym w szczególności: Policji, Prokuraturze, innym podmiotom, o ile zaistnieje taka konieczność, na podstawie umów powierzenia.
  9. Dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora w przypadku:
    • negatywnej weryfikacji rodziny adopcyjnej niezwłocznie po odmowie adopcji,
    • podpisania umowy adopcyjnej bezterminowo ze względu na bezpieczeństwo i życie zwierząt.
  10. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz o prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
  11. Skargę nas działania Administratora można wnieść do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  12. Podanie danych osobowych jest wymogiem do wykonania obowiązków Administratora. Odmowa ich podania spowoduje brak możliwości adopcji zwierząt.
  13. Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.
Data, miejscowość, podpis

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności odnoszącą się do ankiety adopcyjnej Stowarzyszenia Shiby w Potrzebie.

Data, miejscowość, podpis

Comments are closed.